Historia clínica

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Información médica

Manual de Historia clínica

El sistema mantiene un historial clínico electrónico (para el menú secundario), el cual es único para cada paciente. En este historial se puede registrar la información por paciente.  

Menú secundario/lateral historia clínica:
El menú secundario, diseñado específicamente para la Historia Clínica y el uso de los médicos, proporciona una interfaz intuitiva y eficiente para acceder y gestionar la información médica de los pacientes. Este menú permite a los médicos y profesionales de la salud acceder a los expedientes clínicos de los pacientes.

Si el paciente fue admitido por consulta externa o servicio ambulatorio se visualizará un “terminar consulta” .

Si el paciente fue admitido con emergencia, hospital de día u hospitalización se deberá dar de alta desde evoluciones y prescripciones.
El alta en este caso, el medico crea una nota de alta en evoluciones y prescripciones, pero el alta lo debe dar enfermería con el “alta de enfermería”.

Dentro de la historia clinica se visualizarán distintos módulos dependiendo del rol que este usando el usuario:

Módulos dentro de la historia clínica

EMERGENCIA

Triaje

El módulo de emergencia permite que en el apartado de «Triaje» el usuario clasifique a los pacientes según su gravedad al llegar al servicio de emergencia.

En este espacio se registran detalles como el motivo de la llegada, la forma de llegada (ambulatorio, ambulancia, etc.), la fuente de información, la institución o persona que entregó al paciente, el motivo de consulta y los signos vitales, incluyendo frecuencia cardíaca, saturación, frecuencia respiratoria, temperatura y tensión arterial.

Además, se calcula automáticamente el IMC y se registran medidas antropométricas como el perímetro cefálico, abdominal, pantorrilla y torácico, así como la fecha de la última menstruación en caso de ser relevante

Ingreso

En el apartado de «Ingreso», se completan los campos faltantes del documento oficial de emergencia. Esto incluye información sobre accidentes, violencia e intoxicación, con detalles como hora, lugar, fecha del evento y la condición del paciente (si tiene aliento etílico, si está bajo custodia policial).

También se describe la enfermedad actual, la caracterización del dolor, con opciones para registrar su ubicación, tipo, intensidad y otros detalles relevantes.
Se incluye información sobre la evolución de la enfermedad y si el dolor cambia con ciertos factores. Además, se registran nuevamente los signos vitales y medidas antropométricas, se evalúa la escala de Glasgow y los reflejos pupilares, y se realiza un examen físico detallado con la capacidad de describir cualquier patología o normalidad en diferentes regiones anatómicas.

También se pueden especificar tipos de lesiones, como hematomas o fracturas, y se registra el diagnóstico (CIE-10), exámenes requeridos y el plan de tratamiento.

Alta

Finalmente, en la sección «Alta», se completa la información una vez que se ha finalizado el proceso de atención.

Se registra la fecha, la condición de alta (vivo, muerto, estable, inestable), observaciones sobre el área a la que se traslada el paciente (hospitalización, quirófano, alta definitiva) y el diagnóstico de alta.

Este módulo proporciona un flujo completo de información para la gestión efectiva de pacientes en el servicio de emergencia.

ANAMNESIS

El módulo de Anamnesis presenta los campos para recopilar información esencial sobre el paciente. Esto incluye el motivo de consulta y la descripción de la enfermedad actual.

Además, se registran los signos vitales, como la frecuencia cardíaca, saturación, frecuencia respiratoria, temperatura y tensión arterial, junto con medidas antropométricas, incluyendo el cálculo automático del IMC y el registro de perímetro cefálico, abdominal, pantorrilla y torácico.

En la sección de «RAS» (Revisión de aparatos y sistemas), se ingresan problemas o síntomas relacionados con diversas regiones anatómicas.

El examen físico se realiza seleccionando opciones para marcar los puntos o regiones específicas que requieren descripción detallada.

Se incluye un campo para el diagnóstico, donde se registra el código CIE-10, y un espacio para el plan de tratamiento, donde el médico proporciona sus indicaciones y recomendaciones para la atención del paciente.

ANTECEDENTES

El sistema dispone de un módulo que facilitará el ingreso y revisión de los antecedentes de los pacientes en cada consulta. Se registra la identidad del usuario que realice cualquier modificación en este módulo.
Los antecedentes andrológicos y gineco obstétricos se distinguirán según el género del paciente.
El módulo de antecedentes se divide en las siguientes categorías:
Familiares
En la pantalla de antecedentes familiares, se puede registrar información relacionada con los antecedentes de los familiares. Al seleccionar uno o varios de estos antecedentes, se habilita un campo de texto adicional en el que se puede especificar el detalle de cada antecedente seleccionado.
Personales
En la pantalla de antecedentes personales, se puede registrar los antecedentes patológicos que conozca el paciente, al dar check en uno o varios, se habilita un campo de texto donde se puede especificar el antecedente.
Hábitos
Este módulo permite el registro de los hábitos del paciente. Además, incluiye campos para información general, como cirugías previas, antecedentes perinatales, intolerancias y otros datos relevantes.
Pediátricos
En la pantalla de antecedentes pediátricos, se puede registrar los antecedentes patológicos que se presentaron durante la infancia. Al seleccionar uno o varios de estos antecedentes, se habilita un campo de texto adicional para especificar cada uno de los antecedentes seleccionados
Andrológicos
Esta pantalla esta disponible únicamente para pacientes de sexo masculino. En la pantalla de antecedentes andrológicos, se podrán registrar los antecedentes patológicos relacionados. Al marcar uno o varios de estos antecedentes, se activará un campo de texto adicional para especificar cada antecedente seleccionado.
Gineco-obstétricos
Esta pantalla esta disponible exclusivamente para pacientes de sexo femenino. En la pantalla de antecedentes gineco-obstétricos, se podrán registrar los antecedentes patológicos relacionados. Al marcar uno o varios de estos antecedentes, se activará un campo de texto adicional para especificar cada antecedente seleccionado.

EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES

El Módulo de Evoluciones y Prescripciones es una herramienta esencial en la gestión de la atención médica y la documentación clínica. Este módulo brinda a los profesionales de la salud la capacidad de registrar y monitorear la evolución de los pacientes, así como prescribir tratamientos de manera precisa y eficiente. A continuación, se detallan los componentes clave de este módulo: Registro de evoluciones, signos vitales y medidas antropométricas, dieta y observaciones, formato de evolución, infusiones, medicación, diagnóstico y CIE-10.

CIRUGÍA

El Módulo de Cirugía es una parte integral de un sistema de gestión de la información en el ámbito médico que está diseñado específicamente para administrar y documentar todos los aspectos relacionados con los procedimientos quirúrgicos. Este módulo proporciona una plataforma centralizada para planificar, registrar y hacer seguimiento de las cirugías, lo que facilita la coordinación efectiva entre los profesionales de la salud y el personal quirúrgico
Nota de ingreso
El Módulo de Cirugía es una parte integral de un sistema de gestión de la información en el ámbito médico que está diseñado específicamente para administrar y documentar todos los aspectos relacionados con los procedimientos quirúrgicos. Este módulo proporciona una plataforma centralizada para planificar, registrar y hacer seguimiento de las cirugías, lo que facilita la coordinación efectiva entre los profesionales de la salud y el personal quirúrgico
Chequeo preoperatorio
El Chequeo Operatorio es una fase crítica en la preparación de un paciente antes de una intervención quirúrgica. Proporciona una evaluación exhaustiva de la condición del paciente y garantiza que esté en las condiciones adecuadas para someterse a la cirugía.
A continuación, se describen los elementos clave que comprende este chequeo: Actividad prequirúrgica, signos vitales, medidas antropométricas, motivo de consulta, enfermedad actual, médico solicitante, examen físico, exámenes complementarios, diagnóstico y CIE-10, y clasificación de riesgo del paciente.
Protocolo operatorio
El Protocolo Operatorio es una herramienta esencial en el ámbito quirúrgico que permite documentar de manera exhaustiva toda la información relacionada con una intervención quirúrgica. la informaciónagregada para el módulo son los datos generales, chequeo operatorio, diagnóstico pre y post quirúrgico, equipo quirúrgico, tiempo de cirugía, codificación de procedimiento, examen histopatológico, y partes del protocolo.
Anestesia
El módulo de anestesia brinda al usuario la capacidad de cargar información en formato de imagen o PDF relacionada con el proceso de anestesia. Además, permite agregar descripciones relevantes a la atención médica. Una vez que la información y los datos se guardan en este módulo, estan disponibles en el historial médico del paciente para su posterior consulta.

ENFERMERÍA

Este módulo brinda al personal de enfermería herramientas para optimizar su tiempo y estandarizar sus procedimientos diarios. Es importante destacar que el sistema, de manera predeterminada, almacena la fecha y hora de registro, así como la identificación del responsable de la información. Sin embargo, el sistema también incluye un campo para ingresar la hora real de aplicación, lo que proporciona una solución eficaz en caso de dudas o errores.
Signos vitales
Este componente simplifica la revisión del historial de la toma de signos vitales y permite el registro de nuevas mediciones. Cada registro incluye la fecha y hora exactas de la toma de muestra, así como los valores de tensión arterial, presión arterial media (PAM), pulso, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno y el responsable de la medición.

Además, se registra la fecha y hora actuales. Esta funcionalidad mejora la gestión y el seguimiento de los signos vitales del paciente.
Registros adicionales
En esta sección, el personal de enfermería introduce información en registros adicionales, que incluyen detalles sobre la administración de oxígeno, aire comprimido, nebulizaciones, medición de la glicemia (HGT), y otros datos considerados esenciales.

Cabe destacar que este componente tiene la capacidad de generar una impresión con el formato específico del hospital.

La hora, fecha y responsable de la aplicación de oxígeno o de la medición de la glicemia se registran automáticamente y quedan almacenados en el sistema una vez realizados.
Notas de enfermería
En esta sección, el personal de enfermería tiene acceso a la información completa del paciente en todo momento que sea necesario.

La asignación del responsable para completar la nota de enfermería es automática y se basa en el usuario que esté utilizando el sistema en ese momento, junto con la fecha y hora en que se toma la información.

Además, se habilita la opción de imprimir la información ingresada en este componente, ofreciendo diversos tipos de impresión que brinda el HIS.
Medicamentos e infusiones
En este módulo, el personal de enfermería tiene la capacidad de registrar de manera precisa las horas y detalles de la administración de medicamentos e infusiones que han sido prescritos por el médico.

Para utilizar este componente, es requisito contar con al menos una admisión registrada y tener al menos una evolución documentada, ya que este componente está vinculado con el de Evoluciones/Prescripciones.
Cuando todos los detalles necesarios se ingresen, se emitirá una notificación de guardado exitoso en la base de datos HIS, la cual debe ser aceptada.

Además, se habilita la opción de imprimir la información ingresada en este componente.

ÓRDENES Y RESULTADOS

El módulo de pedidos brinda a las enfermeras la capacidad de solicitar una variedad de suministros necesarios tanto de farmacia como de dietética. Estas solicitudes están vinculadas a las evoluciones y prescripciones médicas realizadas por el médico para un paciente específico.

En este módulo, los usuarios tienen la posibilidad de realizar pedidos de suministros de farmacia y dietética, así como procesar devoluciones exclusivamente de suministros de farmacia.
El usuario responsable de la solicitud debe indicar la cantidad necesaria para cada uno de los insumos que se requieren de Farmacia.

Se mantiene un registro de todas las solicitudes realizadas a Farmacia para cada paciente, incluyendo el registro de los miembros del personal de enfermería que hicieron la solicitud.

PEDIDOS Y REQUISICIONES

El módulo de Órdenes y Resultado tiene la opción de solicitar una variedad de exámenes que un paciente pueda necesitar, sin importar en qué servicio o área se encuentre el paciente.

Es relevante destacar que este módulo incorpora secciones específicas para Laboratorio, Estudios de Imagen, Patología, Procedimientos y Farmacia, cada uno de los cuales se divide en tres secciones distintas: pedido, toma de muestra y resultado.
Estas secciones están diseñadas para integrarse de manera fluida, con el propósito de ofrecer una respuesta más eficaz y una trazabilidad mejorada en el proceso.
Laboratorio
Los pedidos de laboratorio se los realiza a través de un listado de exámenes preestablecidos dentro del sistema. En este se indica lo que el médico solicita, así como prerrequisitos que se deben cumplir para que la prueba sea efectiva.

El resultado de un pedido de laboratorio es realizado por el sistema de laboratorio y devuelve  la información de cada uno de los exámenes solicitados.
Estudio de imágen
Los estudios de imagen que se realizan dentro de la clínica se solicitarán a través de un listado de exámenes preestablecidos dentro del sistema.
Estos son procedimientos que se los.almacena para posterior la creación de un informe por parte del médico responsable.
Patología
Este submódulo permite realizar pedidos de patología, en los cuales se indica necesariamente el médico que solicita, el tipo de estudio solicitado, y el nombre, mismo que se puede seleccionar desde un listado precargado, el diagnóstico, así como los prerrequisitos a cumplir para la realización de este. Este módulo contiene otros campos necesarios según criterio del centro a indicar previo desarrollo del presente módulo.
Procedimientos
En este submódulo se puede elaborar el pedido para procedimientos mediante selección de un listado precargado de procedimientos, asimismo se deberá indicar los prerrequisitos para la realización del procedimiento, y como en todo pedido, señalar también el diagnóstico mediante el código CIE10, descripción, y otros campos necesarios según criterio del centro a indicar previo desarrollo del presente módulo.

DOCUMENTOS ADICIONALES

El presente espacio permite a los usuarios cargar información importante, que incluye informes, consentimientos informados, órdenes de ingreso, terapias, referencias y contrarreferencias, archivos adjuntos, así como certificados e imágenes.
Luego, tienen la opción de agregar observaciones a estos documentos y acceder a ellos de manera sencilla a través del sistema HIS.
Informes
La funcionalidad de informes ofrece a cada usuario la capacidad de utilizar un editor de texto integrado en el sistema para crear documentos personalizados que pueden ser almacenados en las historias clínicas individuales de los pacientes.
Estos informes pueden ser guardados como plantillas en el sistema, lo que permite su reutilización sin la necesidad de volver a crear los mismos documentos para otros pacientes en el futuro.
Consentimiento informado
Este componente simplifica significativamente la generación de consentimientos de manera eficiente.
El siguiente ofrece campos específicos para completar la información necesaria del paciente y luego permite imprimir un consentimiento completo con los detalles correspondientes.

En la vista de ingreso de datos, se requiere completar los campos según las solicitudes del sistema. Además, se proporciona la opción de cargar documentos en formato PDF o imágenes si es necesario.
Orden de ingreso
El propósito de esta sección es registrar la información relevante del paciente cuando ingresa al área de hospitalización. Aquí, es posible acceder al historial de ingresos previos y también crear nuevas órdenes de admisión.
Terapia
En esta sección, se completa toda la información necesaria relacionada con la indicación médica del usuario, lo que permite llevar a cabo el tratamiento adecuado para el paciente. Es esencial llenar todos los campos con el fin de mantener un registro completo. Posteriormente toda información registrar relacionada al proceso de terapia es almacenada en la base de datos de HIS.
Referencia/contrareferencia
En esta sección, se cuenta con la información requerida de acuerdo a las directrices del MSP, lo que posibilita establecer la derivación de un usuario desde un centro de atención de salud de menor capacidad resolutiva hacia uno de mayor capacidad.

Además, se facilita la recepción de la respuesta correspondiente a esta derivación por parte del centro de salud de destino.
Archivos adjuntos
El usuario puede registrar información relevante en la historia clínica del paciente, que incluye observaciones detalladas. Esta información esta disponible para su visualización en el sistema HIS.

El usuario tiene la opción de agregar una nueva imagen o documento en formato PDF.
En la vista correspondiente, debe completar los campos requeridos por el sistema y cargar el documento o imagen correspondiente.
Finalmente, se debe guardar la información para que quede registrada en la base de datos del sistema HIS.
Certificados
Certificados permite al usuario la creación y emisión de una varidad de documentos mediante el uso de plantillas que pueden ser utilizadas a necesidad del hospital y del paciente.

Además, mantiene un registro histórico de los certificados previamente emitidos. Estos certificados cumplen con las regulaciones establecidas por el MSP (Ministerio de Salud Pública), incluyen la firma del profesional de la salud y están listos para su impresión posterior.

RECETAS

El módulo permite a los médicos prescribir diversos medicamentos para ayudar a los pacientes a controlar sus enfermedades después de la consulta médica. Dentro de este módulo, los médicos tienen la libertad de generar una receta, la cual es visible en el módulo de recetas. Esto facilita un seguimiento efectivo de las recetas y los medicamentos que se están prescribiendo.
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Si el paciente decide adquirir la receta en la farmacia del centro médico, debe ingresar un pedido para que se pueda procesar. El usuario debe completar los campos requeridos por el sistema, incluyendo la información sobre los medicamentos. Una vez que todos los campos estén llenos, el sistema ofrece la opción de guardar la información en la base de datos del sistema HIS (Historia Clínica Electrónica), y además habilita la opción de imprimir la receta.

HONORARIOS MÉDICOS

En cada centro médico pueden existir dos tipos de personal médico, personal que se encuentran en nómina del centro y personal que presenta factura de forma mensual, desde el HIS se maneja únicamente el personal que presente factura.

Para ello el sistema  permite registrar por médico que procedimientos va a realizar, y parametrizar ya sea un % o un valor fijo que cobrara por cada atención que realice.

El sistema cuenta con una vista donde se puede seleccionar rango de fechas para realizar una búsqueda de atenciones, en esta vista aparecen todas las atenciones médicas en ese rango de fechas ordenadas por medico registrado en cada atención y existe una opción de seleccionar. Una vez seleccionadas las atenciones que se facturará, se generara una orden de compra por médico, el valor de esta depende de la configuración a nivel de usuario que tenga el medico por los productos en las atenciones seleccionadas.

CONSULTA EXTERNA

El módulo de consulta externa se basa en un enfoque SOAP (Subjetivo, Objetivo, Análisis y Plan), lo que implica que en todos los módulos es obligatorio registrar información en estos cuatro campos.
Además, los módulos cuentan con campos adicionales específicos que permiten una entrada de información más detallada sobre la atención.

En cada uno de los módulos de consulta externa, se organizan los signos vitales y la atención médica específica en pestañas separadas.

Adicionalmente, cada módulo incluye una calculadora antropométrica que permite visualizar estos datos, utilizando únicamente el peso y la talla como base para los cálculos.

Al final de cada módulo, se proporciona una casilla de verificación para indicar si se necesita programar una futura cita con el paciente. En caso de seleccionar esta opción, se habilita un campo obligatorio para especificar en cuántos días es necesaria la siguiente cita.
Vacunas
El módulo de vacunas ofrece una interfaz para que el usuario administre el esquema de vacunación de cada paciente. Este proceso permite registrar detalles como la cantidad de dosis, fechas de vacunación, edad en el momento de la vacunación y la persona que administra la vacuna, que generalmente corresponde al usuario registrado en el sistema HIS.
Enfermedad actual
El módulo de ‘Enfermedad Actual’ se emplea en especialidades que no dispongan de un módulo específico. Este módulo incluye campos para llevar a cabo la evaluación SOAP y además permite el registro de diagnósticos utilizando el estándar CIE10.
Procedimientos
El módulo de procedimientos facilita la creación detallada de procedimientos médicos para cada paciente. Aquí, se ingresan datos relacionados con la actividad médica, como descripciones, diagnósticos con códigos CIE-10 y, si es necesario, se pueden agregar detalles adicionales sobre el procedimiento.

Una vez registrados, estos procedimientos se incluyen en el historial médico del paciente dentro del mismo módulo.

COBROS

El módulo de cobros se refiere al proceso de registrar y gestionar los pagos realizados de los pacientes por los servicios médicos proporcionados por profesionales de la salud o instituciones médicas que utilizan la plataforma.
Cargo a cuenta
Se consideran cargos recurrentes, todos aquellos que se cargan automáticamente o de manera manual a la cuenta de un paciente en el tiempo en el que permanezca en las instalaciones, desde su admisión hasta su alta.

Estos servicios y sus precios son configurados en el HIS, de acuerdo como lo determine el Cliente. Una vez cargado a la cuenta del paciente, este valor no puede ser modificado por ninguna razón.
Estado de cuenta
Se consideran servicios recurrentes a todos aquellos cargos a la cuenta de un paciente al transcurso de un periodo de tiempo establecido, hasta la salida del paciente.
Estos son servicios configurados en el HIS, que posteriormente cuando el periodo de tiempo se cumpla se carga a los pacientes con admisiones activas, y que a la vez cumplan con los criterios para cargos del servicio.
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Se detalla una prefactura con toda la información correspondiente a los rubros de Gastos Médicos como la información de Honorarios Médicos que el Paciente ha generado en el transcurso de su estadía médica.

EPICRISIS

El módulo posibilita la generación de una epicrisis al momento de dar de alta al paciente después de cada admisión u hospitalización.
Esto permite que el usuario registre un resumen conciso de los aspectos más relevantes de la enfermedad que el paciente ha experimentado durante su estancia, y estos datos se incorporan automáticamente a su historia clínica.

AUDITORÍA MÉDICA

El módulo de Auditoría médica consiste en la revisión de la cuenta de un paciente previo al alta definitiva del mismo.

Sin embargo, los usuarios con permisos tienen la posibilidad de realizar prefacturas, en el módulo de cobros y cargos, en caso en los que no cubra todo el porcentaje, o cuando el personal de auditoría crea pertinente.

Es importante estipular un margen de tiempo en el que la cuenta del paciente no incrementará, siempre y cuando esté dadas el alta médica y de enfermería, lapso que es empleado para realizar el proceso de auditoría a la historia médica.
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